浙江省三种麻风病防治一体化模式运行效果的评价研究

李菊红¹ 王景权² 周爱林³ 王金贤⁴  沈树宪¹  黄国杨¹ 严良斌⁵

(1浙江绍兴三院  2浙江省皮肤病防治研究所  3浙江海宁市疾病预防控制中心   4浙江宁波市疾病预防控制中心  5中国CDC麻风病控制中心)

摘要：目的：对浙江海宁的机构合并型，绍兴的功能调整型和宁波的临床与控制分置型的麻风病防治一体化的模式进行系统的考察，总结其麻风病防治一体化运行中的经验和教训，为浙江乃至全国麻风病防治一体化工作提供策略的指导。  方法：采用现场观察与问卷调查相结合的方法对海宁、绍兴、宁波三地的麻风病服务一体化模式的效果进行评价研究。  结果：37名麻风病受累者对于麻风病服务的6大项指标的认可度在13.51---94.59%之间，30名麻风病服务提供者对于麻风病防治一体化服务相关的4大项目指标的认可程度在36.67-86.67%之间，浙江海宁的一体化模式由于其麻风病服务内部整合比较成功，乡镇医疗机构参与麻风病防治的程度比较深；浙江绍兴的一体化模式在麻风病转诊服务上具有优势，但是综合性医疗单位在麻风防治参与上不够；浙江宁波的一体化模式扩大了麻风病服务的覆盖面，但是麻风病控制和临床的协调和整合还有待加强。  结论：浙江省3种麻风防治一体化模式各有其优劣，推进麻风病一体化服务必须根据各地实际，寻找最适合自己的模式，促进麻风病防治与综合性医疗服务的结合。

关键词：麻风；一体化；模式；认可度；评价研究

Evaluation of the running effect of  different leprosy integration patterns in Zhejiang

Li Juhong,Wang Jingquan,Zhou Ailing,et al.No. 3  Hospital of Shaoxing,Zhejiang,312000,

Corresponding author:Yan Liangbin, E-mail:yanlb@ncstdlc.org

Abstract:Objective:To systematically investigate the institution merging pattern of Haining,the function adjustment pattern of Shaoxing,and the  separation of clinical and control organizations,to draw lessons from the integration process,to provide guidance for  the future integration progress of Zhejiang ,and even the whole nation.    Methods:We have used the participant observation  and the questionnaire survey to study the leprosy integration patterns of Haining,Shaoxing,Ningbo.   Results:The reading of approval of 6 items of indexes  of  leprosy integration  range from 13.51%  to 94.59% among 37 leprosy affected persons.And the degree of approval of  4 items of indexes of  integration vary between 36.67%  and  86.67% among 30 leprosy service providers.There are complete leprosy service departments in one organization  in Haining Pattern ,,with a deep participation of leprosy service in general medical institutions.There are well referral services in Shaoxing Pattern,with an insufficient participation of leprosy services in general medical institutions.And the coverage of  leprosy services were expanded in Ningbo Pattern,with a not good coordination between disease control and medical care systems.   Conclusions:The integration patterns in Haining,Shaoxing and Ningbo City have their strengths and weakness .We  must look for the superior integration pattern tailored to our unique circumstances to promote leprosy services combination with general health system.

Keywords: Leprosy;Leprosy service integration with general health system;Pattern;Degree of approval;Evaluation study.

麻风病在浙江的流行已有很长的历史，浙江省原属麻风病中等流行区，经过60多年的综合防治，麻风病的流行程度大幅度降低，1995年12月，浙江省顺利通过卫生部的基本消除麻风病的考核验收。在麻风病的低流行态势下，如何继续保持麻风病的防治服务和相应的工作质量成了必须面对的课题，从本世纪初开始，顺应世界卫生组织提出的将麻风病防治与综合性卫生服务相结合（即麻风病防治一体化）的战略规划^[1]，浙江不少地区根据自身麻风病流行的状况、卫生资源的特点、社会经济的发展状况等的不同，相继走出了符合自身特点的的麻风病防治一体化的不同的道路，一定程度上促进了当地麻风病服务可持续发展。^[2]因此，加强对浙江地区具有代表性意义的不同的麻风病防治一体化模式的观察和评估，对于更好地总结一体化进程中的经验和教训，改进本地区的麻风病防治工作，并为全国其它地区正在开展的麻风病防治服务一体化实践提供相应的借鉴，都具有十分重要的意义。在荷兰麻风救济会的支持下，我们在浙江3个麻风病防治一体化较有典型代表意义的地区进行了专题的评估研究，现将有关结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

 选择我省3个具有代表意义的麻风病防治一体化服务地区海宁市、绍兴市（下属绍兴县及越城区）和宁波市作为评估地区，深入现场实际观察并对相关的麻风病受累者和卫生行政部门领导及专业机构专业人员与乡镇社区卫生人员进行问卷调查，具体了解3个地区麻风病防治一体化的进程及麻风病专业服务机构与基层综合性卫生单位承担的麻风病防治职责的履行情况与实际效果。接受问卷调查的卫生行政部门管理人员有6人，麻风病防治专业人员14人，乡镇社区卫生服务人员10人。其中男22人，女8人，年龄  29 - 58  岁，平均 44.8   ±7.34 岁。文化程度：初中 3 人，高中4 人，大专及以上 23  人。接受问卷调查的麻风受累者计37名，其具体情况见表1.

表1：浙江省3个地区麻风病受累者的人口学特征，麻风型别和残疾情况

1.2 方法 

1.2.1 评估指标： 为了研究浙江三种不同麻风病防治一体化模式的实际效果，我们根据相关一体化的理论的进展^[3-5] 结合现场麻风防治工作的实际，设立了相应的描述性的逻辑框架，将麻风病防治一体化模式的效果评价内容归纳为以下十个范畴：（1）有经验麻风病防治人员纳入一体化服务体系情况；（2）麻风病的诊断服务的可获得性；（3）麻风病的治疗服务的质量； (4)麻风病的残疾预防服务覆盖程度；（5）麻风病歧视消除活动的效果；（6）麻风病的转诊服务的健全性；（7）综合性卫生人员接受麻风培训及能力建设情况；（8）涉及到记录和报告麻风疫情的综合性卫生人员的比例；（9）涉及到麻风病服务的综合性卫生单位比例；（10）麻风病受累者对于麻风一体化服务的满意程度.

1.2.2 调查方法：参考有关资料，^[6-9] 结合评估指标的要求，自行设计相应的调查问卷，了解相关人员对于当地麻风病防治一体化的真实看法。调查由独立的医务人员进行，调查前向有关人员详细解释调查的目的、方法、意义等，根据调查者的真实的意见选择相应的答案。对于麻风病受累者的调查由调查人员深入患者家庭进行入户调查，对于其他人员的调查利用举办有关麻风病防治一体化培训班的机会进行集中调查。

1.2.3 统计方法：验收合格的问卷输入计算机，使用Excel2003建立数据库，采用描述性统计的方法对资料进行处理。

2 结果

2.1  海宁、绍兴、宁波地区麻风病防治一体化情况的总体描述

     浙江海宁市位于浙江省东北部沿海地区，面积 700.5 平方公里，人口 66.01万人，到2010年底，累计发现麻风病人787 人，现有存活麻风受累者 292人，麻风现症病人 4 人。1958年开始设立麻风康复村，开展麻风病防治工作，2001年海宁市将长期承担麻风病防治职能的海宁市皮防站与其它疾病预防控制机构整体合并组建成成海宁市疾病预防控制中心，抽调部分人员专职负责麻风病防治的管理工作，设立麻风病门诊负责麻风现症病人的治疗工作，同时将基本的麻风病防治任务逐渐转移给镇村医疗机构承担，以往的垂直麻风病管理模式逐渐向专业机构与综合医疗服务体系相结合的方向转变，海宁市疾病预防控制中心日常主要负责麻风防治的计划检查督导及一定的转诊服务职能，由于该地在一体化进程中采取了机构合并调整的模式，相关麻风病防治人员和组织体系网络也得以保全，该地的麻风防治一体化进程整体发展比较平稳，一体化的程度较高。

浙江绍兴县（含越城区）地处长江三角洲南翼，面积1521平方公里，人口136.7万，截止2010年底，累计发现麻风病患者2825例，尚有存活麻风受累者851 例，现症麻风病人6例。 1953年，绍兴县人民政府在城东罗家庄设麻风门诊部，开展麻风病防治工作，从2000年开始，当地负责麻风病防治的专业机构浙江绍兴三院主动对自身的发展方向重新进行定位，在大力发展皮肤病门诊的基础上瞄准建立绍兴市区域性的麻风病防治中心的目标开展各项工作，单位逐渐将病人发现、日常管理、残疾康复等基本麻风防治工作让乡镇医院更多地参与和承担，自身主要负责麻风病防治的规划、培训、督导、技术支持及残老病人的医疗保障等职能，同时为整个绍兴地区及附近地区的麻风受累者提供转诊治疗服务，目前已经发展成为比较有影响力的区域性的麻风病转诊服务中心，为当地及附近地区麻风病一体化服务目标的实现提供了关键性的支撑。由于该地在一体化进程中根据自身特点采取了以功能调整为主导的模式，其麻风防治一体化的发展也取得了初步的成效，走出了一条麻风病负担相对较重地区的富有特色的一体化发展道路。

浙江宁波市位于浙江东南沿海地区，面积  9365 平方公里，人口 760.57万人，截止2010年底累计发现麻风病人 761人，现有存活麻风受累者314 人，麻风现症病人10 人。1960年以来该地区麻风病防治工作主要由浙江慈溪市皮肤病防治医院、鄞县皮防站、余姚县皮防站三个机构分片管理，2004年开始，宁波市卫生局对于麻风病防治管理的体制进行调整，将宁波市麻风病防治工作统一划归市和各县（市）区疾病预防控制中心管理，主要从事麻风病的疫情调查、病人随访、健康教育和医生培训工作。慈溪市皮肤病防治站(定点专业机构)承担全市麻风病诊断、治疗和技术指导及麻风晚残病人的住院管理工作，协助开展麻风病的健康教育和医生培训工作。在基层综合性医务人员的配合下，宁波市麻风病防治一体化的发展取得了一定的成效，麻风病服务的覆盖面与可及性得到提高，为广大麻风病低流行地区探索出了一条具有借鉴意义的麻风病服务的一体化模式。

2.2 麻风病受累者对一体化服务的认可情况

37名麻风病受累者对于麻风病服务的6大项指标的认可度在13.51---94.59%之间，其中麻风病残疾预防服务质量及社区医院麻风病服务质量整体水平较低，相关指标详见表2.

表2：麻风病受累者对于麻风病防治一体化服务的相关6项指标认可情况（%）

2.3卫生行政人员、防治专业机构及社区卫生人员对一体化的认可情况：

    30名卫生行政人员，麻风防治专业人员及社区卫生服务人员对于麻风病防治一体化服务相关的4个项目指标的认可程度在36.67-86.67%之间，其中在麻风病相关记录和报告以及县市级综合性卫生单位参与麻风病服务方面认可程度普遍较低，3个地区一体化服务认可程度相近。详见表3.

表3：  卫生行政人员，麻风防治专业人员及社区卫生服务人员对于麻风病防治一体化服务的相关4项指标认可情况（%）

3 讨论

随着麻风病疾病负担的进一步降低，将原有的垂直型麻风病防治体系逐渐向综合型防治体系转变成了保持麻风病防治可持续发展的必然的选择，但是由于各个地区麻风病的流行状况、卫生资源、社会经济状况等的不同，实现麻风病防治一体化的模式显然不可能全部统一，浙江海宁、绍兴和宁波地区根据自身的特点走出了各自具有代表性的麻风病防治一体化的道路，我们对其一体化的效果的初步评估结果表明，3个地区麻风病受累者对于目前一体化下的服务质量认可度达到64.86%，对于麻风病及时治疗的认可度达到94.59%，麻风病服务提供者对于社区综合性卫生单位麻风病服务覆盖面扩大的认可度达到86.67%，显示3个地区麻风病一体化服务的初期阶段的主要目标已经实现，取得了阶段性的成果。

在麻风病一体化的进程中，麻风病转诊治疗系统的建设是维持麻风病服务可持续发展的关键性的环节，也是麻风病一体化服务的一个核心的要素之一，可是对于麻风病转诊治疗系统建设的忽视是世界上绝大多数一体化模式存在的薄弱之处，也是导致不少麻风病防治一体化进程失败的一个重要的原因^[10]。在浙江3种麻风病防治一体化的模式中，无论是海宁的机构合并型，还是绍兴的功能调整型以及宁波的临床与控制分置型模式均较好地解决了这一个明显的障碍。海宁系通过在疾病预防控制中心内部设立皮肤病门诊和麻风病门诊提供了一定水平的转诊治疗服务，绍兴系通过功能转型，发展成为区域性的麻风病转诊治疗中心，不但为本地的麻风受累者提供相应服务，而且功能辐射至邻近的地区。宁波地区在各地疾病预防控制机构负责麻风病防治工作的基础上，专门明确一个专业机构承担全市所有麻风受累者的临床治疗康复工作，有效弥补了疾病预防控制机构这方面的不足。初步评估表明3个地区麻风病受累者对于设立的麻风病门诊的认可度分别达到了81.82%，100%和62.5%，浙江这些地区之所以没有发现象不少一体化地区麻风病服务质量明显下降的情况，^[11，12]转诊治疗系统的完善是最重要的原因。

   在麻风病一体化进程中，麻风病的联合化疗服务十分受到关注，不少国家在评估督导麻风病一体化效果时将与之相关的药物贮存、分发、运输等均列入考核内容，而且一些国家甚至要求在基层卫生单位水平均能够有基本的药物贮备及能够具体实施联合化疗服务^[13]。在浙江3种模式中，麻风病的联合化疗服务从实际出发还是实行的以专业机构主导型的服务形式，很显然，在中国如果实行在乡镇社区水平均能够具有实施联合化疗的能力是没有可操作性的，而且对于联合化疗的服务质量将会带来不小的影响。因此，在评估调查中我们对于联合化疗服务的定义、权重和范畴进行了符合实际的调整，具体评估结果也显示通过专业机构为主乡镇医疗机构配合的形式较好地保证了联合化疗服务的质量，麻风病受累者对于麻风病联合化疗的认可度很高，对于联合化疗服药的及时性认可度达到94.59%，对于治疗副作用的处理认可度达到78.38%，这说明在一体化形式下这种具体操作模式是十分可行的。

一体化形势下要求综合性医疗机构和人员尽可能多地参与麻风病防治服务^[14]，本文的研究结果表明：上述3个地区麻风病服务的社区覆盖面均较以前有明显提高，有86.67%麻风病服务提供者表示认可，尤其是在海宁和宁波地区，认可度更高，这与一体化的主要精神相吻合。但是我们也发现，在综合性卫生单位及其人员参与麻风病服务的层次是比较低的，服务的主动性不够，实际取得的效果也不理想，而且麻风受累者在利用其服务上也存在一些障碍，尤其是医源性歧视的问题^[15，16]，因此在一体化的具体策略上今后很长一段时间我们还是要大力强调专业防治与综合性卫生单位的参与相结合，对于3个地区综合性卫生机构及其人员承担麻风病服务的质量还必须大力改进，从而最终实现所有综合性卫生单位参与麻风病服务的终极目标。

（感谢中国疾病预防控制中心麻风病控制中心张国成教授的热情鼓励和技术支持，感谢海宁、绍兴和宁波地区有关卫生机构和工作人员在调查中的大力协助！）

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基金项目：中国荷兰麻风病防治合作卫生系统研究项目（项目编号：HSR-2010-03）

作者单位：1浙江绍兴三院  2浙江省皮肤病防治研究所  3浙江海宁市疾病预防控制中心   4浙江宁波市疾病预防控制中心  5中国CDC麻风病控制中心

通讯作者：严良斌 E-mail:yanlb@ncstdlc.org