我国麻风病例发现工作的现状及其今后的策略探讨
王景权1 侯启年2 潘春枝3 王金贤4 李红星5 李河山6 余美文7
摘要：我国麻风病经过积极控制，总体上已经呈现低流行的态势，麻风病例发现工作策略相应地应该予以根本性转变。目前，我国麻风病的病例发现工作存在着主动发现效益低下，转诊中心建设滞后，社会对麻风病认知不足，综合性医疗机构参与麻风发现工作机制不够完善以及麻风疫情监测应对性反应意识不强等问题，建议要积极利用我国医疗卫生体制改革的机遇，全面完善麻风病疫情监测体系，树立被动发现方式为主，个案性专题调查为辅的麻风病例发现指导思想，要继续加强对皮肤科医师的培训力度，大力推进社区麻风病健康教育工作，并积极开展麻风病早期诊断技术的研究，以适应新形势下进一步减轻麻风病负担，消除麻风病危害的需要。
关键词：麻风；病例发现；策略
An approach to the present status of leprosy-detection as well as the
future strategy in China
Wang Jingquan,Hou Qinian,Pan Chunzhi,et al.Institute of Dermatology of Zhejiang
Province,China,313200
Corresponding author:yumeiwen@163.com
Abstract:Through vigorous effort, leprosy has presented with a low endemic
status in China, therefore,the strategy of leprosy-detection should change
simutaneously.Now there are some problems in leprosy finding ,such as low
efficacy in active case finding,lagged leprosy referral center construction,low
recognition of public masses towards leprosy,not perfect case finding mechanisms
in comprehensive medical agencies,as well as absence of swift response sense due
to leprosy epidemic surveillance,et al.In order to further reduce the leprosy
burden and eliminate the harm of leprosy,we should perfect leprosy surveillance
system and establish the guiding ideology of leprosy case detection with
passive methods dominated and intermittent survey aided in the coming days
.The training of dermatologists and leprosy health education in the community
should continue .We believe that the study on leprosy early diagnosis be
strengthened to develop a feasible laboratory technique.
Key words:leprosy;Case-detection;Tactics
我国的麻风病防治工作，在各级党委、政府和广大专业人员的共同努力下，坚持综合性的防治策略，历经五十多年的努力，共计免费查治麻风病人约50万名，累计治愈约40万名，麻风病的流行得到有效遏制，截止2009 年底，全国麻风现症病例为6603 例，患病率为0.495/10万，以县（市）为单位，全国仅有278 个县尚未达到基本消灭麻风病标准标准（以县(市)为单位，患病率≤0.01‰，近5年平均年发病率或发现率≤0.5/10万）[1]，我国麻风病总体处于低流行水平，取得了控制麻风病的阶段性胜利。为了实现进一步减轻麻风病的负担，消除麻风病危害的既定目标，继续坚持尽早地发现社会上的活动性麻风病人，并及时给予联合化疗，切断麻风病的传染，最大限度控制麻风病的流行，仍然是今后相当长时间必须坚持的控制策略。
在麻风病总体低流行态势下有效发现麻风病例需要有创新性的方法和有别于高流行状态下的不同的策略。最近十年来，全国麻风防治界面对新形势的挑战，从各地实际出发，采用多种有效的方法，力争尽可能多地发现人群中的隐藏病例，也取得了不错的成效，基本完成了国家麻风规划的有关发现病人的目标。如江苏、安徽等地参考急性弛缓性麻痹（AFP）监测的方法，发现麻风病的可疑病人，建立了麻风病疫情监测的体系，实现了麻风发现工作的常态化制度化运转[2,3]。四川等地将麻风病线索调查与皮肤病门诊密切结合，明显提高了麻风病人的发现率，降低了残疾[4]。江西、湖南等地在一些麻风局部高流行地区实施消除麻风运动，短时间内发现了大量活动性病人，消除了麻风传染源，巩固了控制麻风病的成果[5,6]。浙江在流动人口中开展以麻风病健康教育为核心的发现策略，也起到了很好的早期发现病人的效果[7,8]。从全国整体情况来看，在低流行状态下，我国麻风病发现的策略已经逐渐向依靠广大皮肤科门诊医生及基层防治网络体系来发现病人的方式转变，在门诊被动发现病人方式基础上辅以针对性、间断性和局部范围内的麻风病的主动发现工作已经成为目前全国麻风病例发现的主要特征和发展趋势。[9-11]
在看到我国目前麻风病例发现工作取得成效的同时，我们也应该认识到我国目前在麻风病例发现工作中还存在不少问题，需要予以重视，下大力气解决，具体表现在以下几个方面：
1麻风病主动发现工作的成本效益比不如人意：随着麻风病流行程度的降低，不少地区在病例发现工作中日益认识到继续开展常规的大范围的麻风普查及流行病学调查等发现病人有限，效果不太理想，不符合成本效益比。尽管像线索调查、重点人群检查、学生体检等在有些地区开展还依然可以发现一些病人[12,13]，但是，在低流行的态势下，显然只有在特别的情况下和小范围的区域内开展此类针对性调查比较适宜，继续将这些主动发现病人的方法作为常规的方法予以推荐采用显然没有必要。
2麻风病转诊治疗中心建设滞后，疑难病例的及时诊断存在一定困难：我国在卫生防病机构改革后，许多地方的疾病预防控制中心具体承担了对于麻风病人的诊断和治疗工作，这存在着与有关医疗法律规定相矛盾的尴尬情况，加之不少地方麻风病防治人员临床技能比较欠缺，在承担对于基层转诊的可疑麻风病人最后诊断方面存在着许多实际的困难，客观上使一些麻风病人诊断的延迟期变长，增加了传染扩散的危险，此外，我国与国外先进的实践相比[14]，一些麻风病专业机构如皮肤病防治所和麻风病疗养院在成长为区域性麻风转诊中心方面政策还不够明确，卫生服务规划方面也没有细化，配套措施也没有落实，防治力量没有得到有效的整合，也客观上增加了麻风病发现工作的难度。
3社会大众麻风病防治知识的缺乏以及客观存在的对麻风的歧视成为发现病人的障碍：麻风病诊断治疗的延迟，很显然与社会大众对麻风病的认知和态度相关的求医行为有着直接的联系，在社区开展针对性健康教育对于提高病人的主动就诊有着肯定的效果[15,16]。目前，总体而言，我们国家麻风病健康教育开展的广度和深度还有很大提高空间，对于社区群众的麻风病健康教育，也处于早期阶段，社会群众中还存在中等程度的对麻风病的歧视和偏见[17]。这些对于麻风病的早期发现都是客观存在的明显的障碍，需要付出很大的努力予以改进提高。
4综合性医疗机构参与麻风病例发现工作的机制还不够健全：出于适应麻风病低流行的态势以及保证麻风病服务可持续性的考虑，我国目前在麻风病防治工作中大力推进麻风病防治与综合性卫生服务体系的密切结合即一体化战略，综合性医疗机构承担了越来越多的麻风病防治工作职责，发现报告可疑麻风病人也被作为其基本的主要的工作任务予以强调[18]，有学者研究显示，1997-1998年期间，中国麻风病例发现以皮肤科医生和自报为主，分别占37.3%和28.6%，在有皮肤科服务的地区，75.9%的病人由皮肤科门诊发现[19]，因此，将发现麻风病人的重点从麻风防治相关机构前移到综合性医疗机构是大势所趋[20]，但是目前，我国麻风防治一体化程度总体还比较低，综合性医疗机构参与麻风病防治工作在机制上还不够健全，其在发现病人中的潜力挖掘得还很不充分，有待进一步提高。
5麻风疫情监测资料的深入分析利用不够，及时应对反应意识不强：发现报告麻风病人是麻风病疫情监测的重要内容，深入分析麻风疫情监测资料，及时采取防范性措施并作出迅速的应对反应，是麻风病疫情监测的根本目的之所在。目前，我国基层在有效利用疫情监测及防治管理信息，促进麻风病例发现工作方面意识不强，应对的科学性方面也存在不少问题。突出表现在一些地区仍然循规蹈矩采用常规的大面积的流行病学调查的方法开展麻风病主动发现工作，调查没有针对性。还有许多地区片面理解低流行状态下主要采用被动发现方法的涵义，完全放弃各种主动发现麻风病人的方法，没有根据当地的流行特点与现状采取一些针对性的干预措施。这些都是缺乏主观能动性的典型表现，其实，根据许多相关的研究以及世界卫生组织的观点，在目前麻风低流行状态下，围绕麻风传染源的相关接触者开展高质量的发现工作仍然是相对有效的发现方法，并继续被世界卫生组织所推荐，在一些特别的情况下和小范围的区域开展主动发现工作也是有其现实必要性的[21,22]。
针对目前我国麻风病例发现工作的现状及其存在的问题，建议采取以下针对性的策略：
1利用我国医疗卫生体制改革的机遇，进一步健全我国的麻风病疫情监测体系。
当前我们国家正在深入开展医药卫生体制改革，大力加强基层医疗卫生服务体系建设，确保基本医疗保障制度覆盖城乡居民，基本医疗和公共卫生服务的可及性水平进一步得到提高。我们应该利用这难得的机遇，将麻风病防治服务纳入基本公共卫生服务和医疗保障体系，让广大的基层社区卫生人员和综合性医疗机构临床医务人员具体承担包括麻风病例发现等工作在内的具体防治任务，进一步完善符合我国国情和低流行态势的健全的麻风病疫情监测体系[23]，有效弥补以往麻风病防治服务综合卫生服务人员参与不多，麻风病防治力量过于薄弱，卫生资源难以充分整合利用的弊端和局限，确保今后麻风病发现治疗等基本服务得以持续，新的麻风传染源能够得到及时地控制，麻风病服务的工作质量得以保证。
2牢固树立被动发现方式为主，反应性专题调查为辅的麻风病例发现指导思想。
目前我们国家麻风病总体处于低流行的水平，这种状况如果没有突发的事件今后还将继续持续下去[24]。因此，在麻风病例发现上采用以皮肤科门诊发现及促进患者自报就诊的被动发现方式是今后在发现麻风病人上的必然选择。但是在局部高流行的地区，在既往多菌型病人较多的社区，在麻风疫情出现反复波动的地区和流动人群中，在麻风病人的密切接触者中，根据形势采用应对性间断性的主动调查的方式也是必要的，是麻风病被动发现方式的有益补充，此外，为了验证核实麻风病流行的实际情况，一时性开展麻风病的流行病学调查也是需要的。在少数卫生服务难以充分覆盖以及麻风服务质量低劣的地区开展特别的麻风调查行动也是应该予以提倡的[25]。
3继续加大对皮肤科医师麻风知识培训力度，不断提高麻风病发现能力建设。
面对麻风病低流行的态势，不断加强麻风病发现能力建设是今后在麻风病例发现中的关键策略。国内沈建平等研究了中国1462例新麻风病人情况，结果认为：中国低流行地区麻风的病例发现仍然是一个挑战，保持可持续性的麻风服务，并强化对皮肤科医生的培训是未来中国最重要的策略[26]。茆青松研究也认为为实现我国麻风病服务一体化战略加强对综合卫生服务机构皮肤科、神经科等重点科室人员的麻风病诊疗、康复、监测等知识培训是基础性工作[27]。国外斯里兰卡自麻风病实施一体化服务以后在病例发现方面结果显示：2001-2003年期间新病人75%以上都在高层次的医疗机构被发现，60%以上的新病人在有皮肤科医生的机构被发现，而且这种趋势还在不断增强[28]。因此，今后我国应该充分利用麻风病相关的项目资金，大力加强对皮肤科医生的大力培训，并切实加强培训后皮肤科医师与麻风病控制机构的有效联系与密切合作，全面提升我国麻风病发现工作的水平。
4大力开展麻风病健康教育，健康教育进一步走进社区，针对关键性人群，面向社区群众。
在麻风病发现工作中，普及麻风知识，消除麻风歧视，减少麻风发现工作中的认知方面的障碍，是决定麻风病例发现目标能否实现的重要影响因素，也是开展各种麻风调查活动的基础性工程[29,30]。P G Nicholls等研究认为，在社区麻风病健康教育活动中，针对女性，在社区中处于领导地位的核心人群以及既往麻风受累者的健康教育对于促进麻风病例的发现十分重要[31]。国内也有学者研究得出了同样的结论[32,33]。因此，进一步加强我国麻风病社区健康教育工作，提高健康教育的针对性和有效性，应该放在促进麻风病病例发现工作的重要位置予以考虑。而且，从长远来看，配合在社区开展小型的麻风病主动发现工作，充分的麻风病健康教育还是必须的，也是发现工作取得成效的保证。
5加强麻风病例发现的实用性研究工作，创新麻风病早期发现的技术手段。
麻风病例发现工作之所以长期以来一直是麻风病控制工作的瓶颈，与缺乏早期发现的有效的实验室手段有着密切的关系，因此，加大在麻风病早期诊断技术方面的科研力度，力争开发出具有很好的现场应用前景的实验室技术是改变麻风病例发现工作落后状况的根本所在，国家应该在这方面安排充足资金，组织联合攻关，力争有所突破。此外，密切结合麻风现场发现实际，加强相关应用性研究，不断创新麻风病例发现的有效方法[34]，也是今后相当长一段时间应该注意努力的方向。
志谢：对于中国CDC麻风病控制中心张国成教授和严良斌教授的技术指导以及英国国际麻风救济会Jean M Watson女士的大力协助表示深深的感谢！
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基金项目：中国-荷兰麻风病防治合作卫生系统研究项目（项目编号：HSR-2010-04）
作者单位：1浙江省皮肤病防治研究所，浙江德清县武康镇武源街61号，313200； 2湖南省张家界市永定区疾病预防控制中心，湖南张家界 427000 ；3中国麻风防治协会，北京丰台，100068 ； 4浙江省宁波市疾病预防控制中心，浙江宁波 315010 ； 5江苏东台市疾病预防控制中心，江苏东台，224200； 6河北望都皮肤病防治院，河北望都，073000 ； 7中国CDC麻风病控制中心，江苏南京，210042
作者简介：王景权（1968-），男，江苏东台人，医学学士，副主任医师，长期从事麻风病性病防治及皮肤病临床诊治工作。联系电话：0572-8296002 E-mail:wjingquan@126.com
通讯作者：余美文 E-mail:yumeiwen@163.com