对我国麻风病防治一体化战略与麻风病转诊系统建设的思考
王景权1 李菊红2 潘春枝3 王金贤4 周爱林5 侯启年6 严良斌7
摘要：目前，我国麻风病防治服务体系正处于从垂直性服务系统向一体化服务模式转变的进程之中，应根据麻风一体化理论的基本原则以及我国麻风病控制的实际情况，探索性地采用多种有效的一体化模式以及符合新的防治形势的健全的麻风病服务转诊系统，以保证麻风病受累者和社会大众继续获得高质量的麻风病服务，促进麻风病服务的可持续发展。本文从我国麻风病防治一体化战略的实施现状、目前存在的突出问题以及今后应采取的对策三个方面对我国发展中的麻风防治一体化实践进行了深入全面的探讨与考察。
关键词：麻风；一体化；转诊系统
An approach to the strategy of leprosy integration and the referral system in China
Wang Jing-quan,Li Ju-hong,Pan Chun-zhi,et al.Institute of Dermatology of Zhejiang Province,Deqing,313200,China.
Corresponding author:Yan Liang-bin, E-mail:yanlb@ncstdlc.org
Abstract:Now the leprosy control system in China is in the progress of changing from vertical control system to integration service model .It is imperative to conduct exploratory research to establish several effective integration models and sound leprosy referral system ,according to the cardinal rules of integration theory and the practical situation of leprosy control in China,to ensure the high quality leprosy services are available and the sustainable development of leprosy control in China are gotten.A deep and overall evaluation of the leprosy integration process in China was made in this article from three aspects including the current situation ,the existing prominent problems and the future appropriate countermeasures .
Key words:Leprosy;Integration;Referral system
随着麻风病联合化疗的有效实施以及麻风病疾病负担的相应下降，为了保证高质量的麻风病服务和麻风病控制活动的可持续发展，世界卫生组织在全球麻风流行国家大力推广麻风病服务一体化战略，将麻风病防治与综合性卫生服务相结合，让基层实施水平的卫生机构承担了麻风病控制活动的基本职责，促进了麻风病服务尽可能接近社区，实现了麻风病防治体系的根本性变革，在不少国家取得了较好的成效 [1] 。我国从本世纪初开始，随着全国疾病预防控制系统的改革，综合性卫生机构和基层卫生系统对于麻风病服务的参与逐渐增多，2004年，荷兰麻风救济会与中国CDC麻风病控制中心合作，在全国5个省份开展了麻风防治一体化的试点工作，取得了不少的现场经验，促进了我国麻风病防治一体化的进程 [2，3] 。此后，全国部分麻风病流行省份根据当地实际，开展了多种形式的麻风病防治一体化的实践，扩大了麻风病防治与综合性卫生服务的合作，保证了基本的麻风病防治服务的提供，一定程度减轻了麻风病的负担，加快了我国消除麻风病危害的进程。从我国麻风病防治一体化的现场实践来看，尽管目前我国目前麻风病防治服务一体化程度还相当低，综合性医疗机构和基层卫生系统在麻风病防治中的作用还没有得到充分的发挥，但是，通过启动垂直性麻风病防治服务体系向一体化模式转变的进程，我国麻风病防治服务的覆盖面得到扩大，社会参与麻风病防治服务程度提高，麻风病防治服务的可及性有所加强，社会对麻风病的歧视一定程度减少，而且，开展麻风病服务的一体化也比较符合成本效益的原则，显示了这种新的麻风病控制策略的一定程度的优越性。
在看到我国启动麻风病一体化策略进程取得的成效的同时，我们也应该清醒地看到，由于实现麻风病防治一体化过程比较复杂，充足的政府资源投入、完善的医疗社会保障体系、健全的卫生服务网络都是实现向一体化转变的必不可少的前提条件，加之我国当前卫生体制正处于转型时期，在一体化进程中不可避免会出现不少困难和问题，当前突出表现在以下几个方面：
（2）综合性医务人员麻风病服务能力不足：麻风病服务包括麻风病诊断、联合化疗、患者及家庭的咨询、社区健康教育、残疾或损伤的预防、康复以及麻风并发症的转诊等 [5] 。在实现麻风病一体化战略中，确保综合性卫生人员接受足够的培训并具备相应地开展麻风病服务的能力是必须的，是基层具体承担麻风病防治任务的前提。据浙江省调查200名基层医务人员接受麻风知识培训情况，结果发现最近5年没有接受培训者114名, 占5700% ; 参加过1 次培训者28 名, 占1400%; 参加过2次培训者15名, 占750% ; 参加过3次及以上者43名, 占2150% 。医务人员中知晓神经粗大是麻风病诊断重要标准的医务人员只占58%，知晓麻风足底溃疡患者需要制动休息者只占18.5%，开展麻风病服务的能力严重不足。这种情况在全国带有一定的普遍性 [6] 。综合性医务人员麻风服务能力的不足成为制约麻风病防治一体化战略成功实施的最大瓶颈，亟需予以改善。
（3）麻风病的转诊系统不够健全：健全的麻风病的转诊系统在一体化的麻风服务规划下决定着麻风病服务的质量。它包括确认经过设计的满足整个麻风服务需求的初级-二级-三级服务。一体化的麻风病控制规划需要一个高效转诊系统的支持 [7] 。目前，在我国的麻风病防治规划中，由于疾病预防控制系统改革的原因和原有麻风病垂直服务体系的改变，许多地方的麻风病的转诊系统受到很大的削弱，需要重新予以建立，选择合适的医疗机构和人员，赋予相应的职能和责任，明确麻风转诊服务的内容，健全麻风病转诊服务的机制。特别是区域性麻风病转诊中心的设立，我国与国外麻风病流行国家有着很大的差距，需要迅速予以改进,以保证麻风病的服务质量不再下降 [8] 。
（4）麻风病服务的内容被压缩，工作质量有所下降：和国外不少实施一体化服务的国家类似 [9，10] ，我国在实施一体化的进程中，为了适应综合性医务人员日常工作的实际以及麻风病在整个疾病负担谱中地位的变化，也出于维持基本麻风服务可持续发展的考虑，麻风病服务的内容被大量压缩，在不少地区仅仅满足于麻风病的诊断和联合化疗这两项基本的服务，诸如主动发现、患者咨询、并发症处理、残疾预防、歧视干预、社区康复等麻风服务内容实际上基本均予以删减，未能得到提供，麻风病的服务质量不能得到保证，患者对于一体化环境下服务的满意度降低，我国西南一些地区麻风病的疫情形势也仍然非常严峻 [11，12] 。
（5）对于一体化的经费投入和后勤支持欠缺：麻风病服务一体化是一系统工程，需要经历形势分析、决策者承诺、制定计划、前期准备、具体实施、实施监督以及进程评估等七个阶段 [13] 。这是一个不断发展深化连续的过程，要完成这些具体进程，政府必须予以大力的支持，给予相关的政策倾斜，在经费投入以及后勤保障上予以保证，创造一定的条件，促进麻风一体化的发展。目前，我国一些地方政府在这方面比较欠缺，缺少足够的专项资金的投入，影响了作为公益性的麻风病服务在社区的广泛覆盖和深入开展。麻风病残疾预防与康复服务之所以在我国不少地区现场开展力度不够理想，缺乏足够的经费保证和防残物资的供应也是其中一个重要的因素。
（6）对于一体化进程的督导与评估不够：定期对各地麻风病服务一体化程度进行评估是维持麻风病高质量服务的重要保证，通过评估可以了解一体化的目标实现情况，发现进程中存在的障碍与不足的方面，及时地进行策略和措施调整，不断地改进服务工作 [14] 。在我国这种定期的连续的专业评估在一些缺乏中间级与省级麻风病专业机构的地区执行得不够理想，而且，麻风病作为一种非重点的传染性疾病，对于其一体化程度的监测与效果的评估在公认的指标体系方面也客观存在一些实际的困难 [15] ，这也一定程度影响了我国麻风一体化战略的推进。
针对我国麻风病防治一体化战略的实施现状，为了更好地促进我国麻风病防治服务的可持续发展，最大限度地消除麻风病的危害，建议采取如下对策：
（1）进一步统一思想，提高认识，将麻风病防治一体化战略的实施放在麻风病控制最优先的位置予以考虑。各级政府和卫生主管部门应该形成共识，从麻风病防治服务可持续发展的高度重视麻风病一体化的战略实施工作，在政策、资金、人才等各方面予以倾斜，并重在落实，加强检查考核，促进此项工作的深入开展。要正确理解麻风病防治一体化战略的实质，消除在一体化进程中的各种错误的认识，尤其要注意克服那种认为疾病预防控制中心可以独自承担麻风病防治服务的错误倾向，充分发挥综合性医疗服务系统、医疗保障系统、残疾康复系统和麻风病专业机构在一体化进程中的重要作用，确保一体化战略在我国的成功实施和良性发展。
（2）鉴于我国在社会制度、卫生设施、文化风俗等许多方面与国外情况有不小差别，国内各省和各个地区之间，情况也有所不同，因此在推进一体化战略过程中，应该根据各地不同情况，开展麻风一体化的试点工作，不断积累经验，讲究实效，探索出一种或多种一体化服务的模式，最终积极稳妥地在类似地区进行推广，不断扩大麻风病一体化服务的覆盖范围和工作深度。
（3）大力开展对社会大众和所有麻风病受累者以及医务人员的麻风防治一体化的宣传教育工作，要根据当地的受众情况及麻风病流行程度，选择合适的宣传媒介，重点开展麻风病目前是一种普通的传染病，综合性医疗机构和基层卫生网络已经具备了基本麻风病服务能力，可以常规提供基本的麻风病服务，以及应该关心帮助麻风受累者，消除各种对麻风病的歧视的宣传，促进社会大众和麻风病受累者对一体化体系服务的充分理解和正常利用，强化综合性医务人员对麻风服务的承诺和支持，从而确保麻风一体化服务得以实质开展和有序过渡。
（4）开展与麻风病相关的各种卫生资源全面评估工作，充分挖掘利用现有资源潜力，加强一体化环境下的麻风防治服务能力建设。当前我国正在积极开展社区卫生服务工作，应从政策层面将麻风病服务作为社区卫生服务的有机内容之一，促进麻风一体化服务在社区基层的最大限度覆盖。同时，鉴于基层综合性医务人员麻风服务能力低下的实际，充分利用原有麻风病专业机构包括麻风病院和康复中心人员的业务优势，充分赋予其麻风病服务的适宜职能，将其纳入到麻风病整个转诊体系中去，实现二者的有机融合，保证在一体化环境下麻风病受累者得以继续获得高质量的麻风病服务。
（5）加强对基层一体化服务的定期督导和后勤支持力度，确保基层综合性医务人员麻风病服务能力，并协助其处理面临的各种技术难题和实际困难，不断改进一体化环境下的麻风服务。在督导过程中地区和省级层次的麻风专业机构是督导的主要力量，督导过程中应注意加强麻风病三级转诊系统之间以及与初级卫生保健系统的联系，促进基层有服务需要的麻风病受累者的转诊。为了保证一体化服务的可持续性，中间和省级层次的防治机构还应该在政府支持下给予基层卫生网络必要的后勤支持如实验室设备、试剂、药品、理疗设备、防护用品、记录表格、宣教材料、换药纱布和仪器等，以保证其承担的基本的麻风病防治任务得以顺利完成。
志谢：对于中国CDC麻风病控制中心张国成教授的技术指导以及ALERT - INDIA (Association for Leprosy Education, Rehabilitation and Treatment - India) 技术负责人A. Antony Samy教授的大力协助表示深深感谢！
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基金项目：中国-荷兰麻风病防治合作卫生系统研究项目（编号：HSR-2010-03）
作者单位：1浙江省皮肤病防治研究所，德清县武康镇武源街61号，313200. 2浙江绍兴三院 3中国麻风防治协会，北京 4浙江宁波市疾病预防控制中心 5浙江海宁市疾病预防控制中心 6湖南张家界永定区疾病预防控制中心 7中国CDC麻风病控制中心，南京
作者简介：王景权（1968-），男，江苏东台人，医学学士，副主任医师，长期从事麻风病性病防治及皮肤病临床诊治工作。联系电话：0572-8296002 E-mail:wjingquan@126.com
通讯作者：严良斌，E-mail:yanlb@ncstdlc.org