浙江省部分麻风病院伤害的定性研究
王景权（1） 谭又吉（1） 潘美儿（1） 严良斌（2）
摘要：目的：了解浙江麻风病院伤害发生的状况，为开展相应伤害预防控制工作提供依据。 方法：通过定性研究的方法对浙江5所麻风病院的26名病人代表、12名医务人员及10名管理干部进行半结构式个别深入访谈，对访谈结果进行归类分析。 结果：麻风病院伤害发生较多，烫伤、行走溃疡伤、跌落伤比较多见，部分人群和特定情况下撞击伤、机械伤、冻伤、中毒和自杀一定程度发生。麻风留院者伤害发生主要与患者麻风残疾有关，病区环境因素、服务功能不完善、伤害预防控制意识及病区管理水平等也与伤害发生相关。目前麻风病院伤害控制工作整体处于不太令人满意的状态。 结论：应高度重视麻风病院伤害控制工作，所有利益相关者尤其是相关领导应共同努力，减少麻风病院伤害的发生。
关键词：麻风 ；伤害；定性研究
由于能量的交换超过机体组织耐受的水平而导致的组织损伤和由于窒息引起的缺氧以及由此引起的心理损伤统称为伤害。伤害已经成为人类健康的主要威胁之一，并且是75岁以上人群死亡的一种主要原因。（1）麻风病院是麻风残老病人疗养的场所，有学者研究表明其留院者对于伤害预防控制的意识不高.（2）因此深入了解麻风病院伤害的发生状况对于开展相应的伤害预防控制工作有着特别重要的意义。在荷兰麻风救济会的支持下，2009年7月我们在浙江部分麻风病院开展了伤害的定性研究工作，现将有关结果报告如下。
1对象与方法
1.1研究对象：根据我省目前12所麻风病院的现状，采用目的抽样的方法选取1所省级麻风病院（武康疗养院），1所市级麻风病院（慈溪市皮肤病防治站），3所县级麻风病院（绍兴三院，桐乡市皮肤病防治院，上虞市皮肤病医院）的相关人员进行个别深入访谈。访谈前获得访谈对象的知情同意，接受访谈对象共计48名，其中来自省级麻风病院访谈对象10名（病人代表5名，医务人员2名，管理干部3名），市级麻风病院访谈对象10名（病人
代表6名，医务人员2名，管理干部2名），县级麻风病院访谈对象28名（病人代表15名，医务人员8名，管理干部5名）。
1.2研究方法：定性研究主要用于了解目标人群对某一事物的态度、信念、动机和行为等有关问题, 和定量研究相结合可以从多个角度很好的解释定量研究无法解决的一些问题。（3,4 ）本文采用个别深入访谈这种最常用的定性研究方式进行研究，访谈为半结构式开放式对话的方法，一人主持访谈，一人现场记录。访谈的主要内容有访谈对象个人基本情况、所在麻风病院伤害的发生情况、伤害发生的原因、麻风病院伤害控制的现状及对麻风病院伤害控制的具体建议等。访谈坚持信息饱和原则，在获得足够的有关麻风病院伤害的详细信息的情况下结束访谈调查。资料处理采用分类的方法进行分析。
1.3质量控制：参照定性研究有关标准进行质量控制。（5-7 ）访谈的主要内容均经过预调查，并在有关专家的指导下反复修改完善。资料的收集人经过严格的学习培训，熟练掌握访谈的有关程序与技巧，访谈由同一主持人负责完成所有对象的访谈以防止可能产生的调查员偏倚。访谈结束后由主持人和记录人及时进行资料核对以保证获得的信息的准确无误。
2 结果
2.1 访谈对象人口学特征：接受访谈的病人代表26名，其中男24名，女2名，年龄52-91岁，平均65.81士8.90岁，驻村年限15-46年，平均29.08士8.58年，文化：文盲 6 例，小学 15 例，初中及以上 5 例；婚姻：未婚 19例，已婚7例，均为麻风残疾治愈病人；接受访谈的医务人员12名，其中男9名，女3名，年龄30-64岁，平均49士11.12岁，驻村年限6-37年，平均22.58士10.85年，文化：初中1 例，高中（中专） 4例，大专 6 例，本科 1例；婚姻：已婚12例；接受访谈的管理干部10名，其中男9名，女1名，年龄43-74岁，平均56.3士10.76岁，驻村年限6-37年，平均24士12.59年，文化：小学 3 例，初中2 例，高中（中专）2例，大专1例，本科2例；婚姻：未婚 4例，已婚6例.
2.2 麻风病院伤害的发生状况：几乎所有访谈对象均承认麻风病院伤害比较多发，烫伤是麻风病院最常见的伤害类型，在冬季手部冻伤也比较普遍。在失明和视力严重减退的病人撞击伤比较多发。多数访谈者认为切割伤在麻风病院只少量发生。对于麻风行走导致的溃疡伤害约一半的病人代表以及所有的医务人员和管理人员均认为是麻风病院的一种重要伤害，而且比较普遍。所有访谈对象均承认跌落伤是麻风病院的最重要的也是后果比较严重的伤害，可以导致骨折和死亡，不过其发生只占一定的几率。约1/3访谈对象认为食物、药物中毒也是麻风病院的一种伤害，尤其在夏季有所上升。少数病人代表以及大多数医务人员和管理人员认为新入院的麻风现症病人和发生婚姻感情危机的病人偶尔会发生自杀的现象，应予以关注。有一半的病人代表和少数医务人员和管理干部认为残疾较轻参加田间劳动以及病区看护工作的病人发生机械性伤害的几率比较高。不过所有访谈对象均承认在麻风病院发生交通伤害的几率十分低，只见于偶尔外出参加社会活动的病人。个别麻风病院接受访谈的对象认为病人之间斗殴伤害有时也会发生，但是十分少见。有部分医务人员认为麻风病院伴有精神病的患者伤害发生率也比较高，以撞击伤、跌落伤、烫伤、药物中毒居多，但是经常被忽视。
2.3 麻风病院伤害发生的原因：大多数病人代表以及所有医务人员和管理干部均承认麻风病人眼手足的残疾是导致麻风病院伤害高发的最主要原因。也有约半数的病人代表和医务人员以及少数管理干部认为病人年龄老化、慢性病增多是导致伤害发生的重要原因。绝大多数病人和管理干部以及约半数的医务人员认为麻风病院后勤服务功能不完善也是导致伤害高发的原因之一。几乎所有访谈对象均认为麻风病院的环境设施不太适宜也是导致伤害发生的原因之一，特别是拥挤的走廊、打滑的卫生间和不平的道路与陡坡、没有统一和标准化的病床设施以及路灯的缺乏不足。几乎所有的管理干部和部分医务人员与病人代表认为麻风病院的日常管理水平低下是导致伤害发生的重要原因。绝大多数医务人员和少数病人与管理干部认为病人伤害预防控制知识的缺乏是伤害发生的原因之一。有部分访谈对象认为病人经济困难生活难以完全保障也是导致伤害发生的一个因素。在市、县级麻风病院访谈对象中多数认为麻风病区医疗服务和急救能力缺乏是导致麻风病院伤害发生与加重的一个原因。此外，绝大多数病人以及部分医务人员与管理干部认为政府与领导对麻风病院伤害控制重视不够、投入缺乏是导致伤害高发的重要原因。
2.4 麻风病院伤害控制的现状：绝大多数接受访谈对象均认为麻风病院伤害控制不够令人满意，虽然医务人员也开展了一些烫伤预防和麻风足底溃疡防治工作，但是成效一般。在麻风病院环境工程建设方面伤害控制的意识不强，没有充分征求病人和医务人员与管理人员意见。在加强麻风病院病人食堂管理减少病人烫伤发生方面多数麻风病院做得不理想。在伤害的教育干预方面多数访谈对象认为还要加强，麻风病人伤害预防意识还很不够。几乎所有接受访谈对象均承认麻风病院后勤医疗服务功能距离伤害控制的需要还有很大的努力空间。整体而言，在各地接受访谈对象中对于武康疗养院和桐乡市皮防院伤害控制工作相对满意度较高，其它麻风病院接受访谈对象中对于本院伤害控制工作满意度相对较低。
2.5 对目前麻风病院伤害控制的具体建议：大多数访谈对象均建议要加强麻风病院人员配备，完善麻风病院医疗、后勤服务功能，对部分病人数较少服务功能不完善的麻风病院应予以合并；约有1/3访谈对象建议要对麻风病区道路和坡道要进行改造和无障碍化建设；约有1/4访谈对象建议对病人食堂、浴室、厕所、路灯要迅速予以改进和重点建设；有部分访谈对象认为在危险路段设立护栏，同时加强病房用品床铺统一配备管理十分迫切；少数病人和约半数医务人员与管理人员认为加强病人的伤害预防控制教育也很迫切；绝大多数接受访谈对象认为目前提高相关领导对麻风病院伤害控制的认识以及增强对麻风病院伤害控制的经济投入是最为关键的部分，也是伤害控制工作的基础。
3讨论
3.1麻风留院患者是伤害发生的高危人群：本研究显示麻风留院患者伤害发生比较普遍，而且与一般人群以机械伤、交通伤害等为特点的伤害有所不同，（8,9）定性研究表明其伤害以烫伤、行走溃疡伤等为主，这是由于麻风容易导致患者手足感觉运动障碍的病理基础所决定的。（10-12）此外由于麻风病院留院人员构成比较老年化，其跌落伤的发生也占有很大的比重，因此在麻风病院伤害控制工作中应该重点加强对烫伤、跌落伤、行走溃疡伤的预防控制，以遏制麻风病院伤害高发的状况。
3.2麻风病院伤害的发生与病区环境密切相关：麻风留院病人作为一个易受到伤害的特殊群体，其对病区环境的要求无疑较正常住院病人更高，因此加强麻风病区环境设施的配备与安全性能的建设，对于尽可能减少麻风病区伤害与意外事件的发生无疑具有重大的意义。我们研究中发现几乎所有访谈对象均认为麻风病院的环境设施不太适宜是导致伤害发生的原因之一，特别是拥挤的走廊、打滑的卫生间和不平的道路与陡坡、没有统一和标准化的病床设施以及路灯的缺乏不足。因此，在麻风病院伤害控制工作中，我们应该注意使用工程干预的方法，根据麻风留院患者的特点对麻风病院进行无障碍环境建设，以减少麻风留院患者发生伤害事件的可能性。
3.3开展麻风病院患者的伤害健康教育十分必要：本研究中绝大多数医务人员和少数病人与管理干部认为病人伤害预防控制知识的缺乏是伤害发生的原因之一。因此对麻风病院留院患者的伤害教育十分必要。教育干预是伤害干预的五种主要方法之一(工程干预，经济干预，教育干预，强制干预，第一时间紧急救护)，（13）在麻风留院患者伤害干预中处于重要的地位。与现行麻风受累者眼手足残疾预防咨询服务结合可以收到比较明显的减少伤害发生的效果。（14-17）因此我们应强化麻风病人作为伤害控制第一责任人的意识，让患者主动地开展伤害的个人防护工作，无疑对于迅速降低麻风留院者伤害的发生水平有着极其重要的意义。
3.4麻风病院伤害的控制需要所有利益相关者的共同努力：目前，许多国家的实践已证明，如果采用公共卫生学的分析方法和预防措施，伤害的发生及其所造成的损失可以明显减少，而且效果是立竿见影的，具有显著的防治效益和效果，这是其他疾病控制工作所望尘莫及的.麻风病院伤害的发生有其自然性和社会性，要实现控制伤害的目标需要政府相关部门、麻风防治机构、麻风留院患者等各利益相关者的共同努力，采取各种综合性的措施，以实现控制伤害的目标。这其中，正如绝大多数接受访谈对象所指出的提高相关领导对麻风病院伤害控制的认识以及增加对麻风病院伤害控制的经济投入是麻风病院伤害控制工作的关键和一切的基础，应予以高度重视。
（致谢：中国CDC麻风病控制中心张国成教授给予了指导，荷兰麻风救济会提供了资金支持，浙江桐乡、上虞、绍兴、慈溪等麻风病院有关领导和医护人员给予了协助，在此一并表示感谢！）
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基金项目：中国-荷兰麻风病防治合作卫生系统研究项目（HSR-2008-04）
通讯作者：严良斌（1957- ），男，教授，长期从事麻风残疾预防康复工作。E-mail:yanlb@ncstdlc.org
作者单位：1浙江省皮肤病防治研究所，浙江德清武康镇武源街61号，邮编：313200，电话：0572-8296002，E-mail:wjingquan@126.com
2中国疾病预防控制中心麻风病控制中心，南京蒋王庙街12号，邮编：210042